23.05.2018

I nderuar z. Kryetar i Komisionit!
Të nderuar Anëtarë!

Më së pari ju falenderojmë në emër të Kryetarit të Kontrollit të Lartë të Shtetit dhe Dept. të Auditimit të Performancës në KLSH për interesin Tuaj ndaj punës audituese së bërë mbi Kostimin e Shërbimit Spitalor në vendin tonë. Kjo dëgjesë vjen në një moment kritik për punën e dept. të performancës, si një dept. i ri brenda KLSh-së, me një moshë vetëm 6-vjeçare dhe i mandatuar nga Kuvendi për kryerjen e auditimeve të tilla, shumë të përhapura në botën e zhvilluar, vetëm 4 vjet më parë me Ligjin e Ri Institucional 154/2014. Në strategjinë e zhvillimit institucional 2013-2017, aktiviteti i këtij dept. u konceptua si vital për zhvillimin dhe modernizimin e KLSh-së dhe testi i vërtetë i punës sonë është impakti tek qytetarët, Kuvendi, Qeveria dhe palët e tjera të interesit.

Auditimi i Kostimit të Shërbimit Spitalor u programua dhe u realizua në 6-mujorin e dytë të vitit 2017. Çështjet sociale të cilat na sinjalizuan dhe kërkuam t’i adresonim fillimisht përmes këtij auditimi ishin:
-Procedurat e zgjatura dhe me shumë hallka në sistemin e referimit për pacientët;
-Pakënaqësia e pacientëve për cilësinë e dobët të shërbimeve shëndetësore;
-Financimi i ulët i sistemit shëndetësor; dhe
-Rritja e kostove të shërbimeve si rezultat i mungesës së protokolleve mjekësore të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë.

Për të kuptuar më mirë kontekstin e kësaj problematike sociale, grupi auditues shpenzoi rreth dy muaj për të planifikuar fokusin dhe objektivin e auditimit, periudhën kohore dhe subjektet nën auditim, teknikat audituese, etj. Në programin e auditimit që finalizoi fazën studimore të auditimit dhe u miratua nga Kryetari i Kontrollit të Lartë të Shtetit me nr. protokolli 637/6 dhe dt. 06/10/2017 u vendos që:

1. Subjektet nën auditim do të ishin:

– Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtes Sociale, e cila ka për mision hartimin e politikave shëndetësore në shkallë vendi.
– Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor, që menaxhon dhe zhvillon skemën e sigurimit të detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Shqipëri.
– Qendra Spitalore Universitare, Tiranë, si institucioni shëndetësor më i madh në vend, duke u klasifikuar si qendër shëndetësore terciare.
– Spitali Rajonal Shkodër dhe Spitali Rajonal Vlorë, të cilat ofrojnë kujdes shëndetësor me anë të poliklinikave të specialiteteve, shërbimit të urgjencës, laboratorit klinik-biokimik dhe bakteriologjik dhe me shërbimin me shtretër.

2.Periudha nën auditim do të ishte: 01.01.2014-30.06.2017, ndonëse në disa raste janë përdorur edhe të dhëna përpara kësaj periudhe për të kuptuar dinamikat zhvillimore.

3.Fokusi dhe objektivi i auditimit do të ishin: ekonomiciteti dhe eficiensae ofrimit të shërbimit spitalor, si dy dimensione të performancës që lidhen direkt me koston dhe cilësinë e këtij shërbimi.

4.Teknikat audituese që do të përdoreshin ishin:

-Rishikim dhe vlerësimi i dokumentacionit arkivor të grumbulluar gjatë fazës studimore dhe asaj të terrenit.
-Komunikim me drejtuesit dhe specialistët e subjekteve nën auditim, përmes intervistave gjysëm të strukturuara.
-Pyetësor me pyetje të mbyllura për përfituesit e shërbimit.
-Kryqëzim analitik i të dhënave për të testuar mjaftueshmërinë dhe besueshmërinë e tyre.
-Benchmarking me praktika të tjera të mira (rasti Çek).
-Analizë sasiore dhe cilësore e të dhënave të mbledhura gjatë auditimit për të gjeneruar konkluzione e rekomandime.
-Analizë cilësore e implementimit të politikave në fushën e shëndetësisë në Shqipëri.

5. Kriteret e përdorura për analizë, konkludim dhe rekomandim u ndanë në 4 fusha kryesore:

-Kritere të politikës, ku u përfshinë kryesisht Strategjitë e zhvillimit në fushën e shëndetësisë për periudhën objekt auditimi;
-Kritere të monitorimit dhe raportimit ku u konsultuan raporte dhe studime nga subjektet në auditim, vetë KLSh nga auditimet e mëparshme apo në proces dhe palë të tjera interesi;
-Kritere teknike, ku u fokusuam më së shumti në bazën ligjore dhe nënligjore në fuqi për fushën e shëndetësisë; dhe
-Kritere të tjera, ku konsultuam praktika të mira të vëna në jetë nga vende të ngjashme në fushën e shëndetësisë dhe ku përzgjodhëm rastin Çek.

6. I gjithë auditimi u përshkua nga qasja apo paradigma se “Financimi i shërbimit spitalor duhet orientuar nga procedura dhe jo nga buxhetet historike”
7. Pyetja kryesore së cilës iu munduam t’i kthejmë përgjigje përmes këtij auditimi ishte:

A realizohet siç duhet kostifikimi i shërbimit shëndetësor/spitalor? të cilën e detajuam për ta shterruar në dy nënpyetje të tjera madhore:
-A ekzistojnë paketa/protokolle spitalore/shëndetësore në përputhje me praktikat e mira?
-A gjurmohet efektivisht shërbimi spitalor/shëndetësor nga institucionet përkatëse?

8. Auditimi u realizua për një periudhë 6-mujore në përputhje me Standartet Ndërkombëtare të Auditimit në fuqi për auditimin e performancës (ISSAI 300, 3000, 3100 dhe 3200), Manualin e Auditimit të Performancës në KLSH, miratuar me Vendim të Kryetarit të KLSH në Prill 2015 dhe Ligjin 154/2014 “Për Organizimin dhe Funksionimin e Kontrollit të Lartë të Shtetit”. Për mungesë kapacitetesh, grupi i auditimit u kompozua vetëm nga dy auditues, z. Rinald Muça (drejtues i dept.) dhe z. Alfred Leskaj (auditues i lartë).

Në përfundim të fazës analitike të auditimit, grupi auditues hartoi projekt-raportin i cili iu përcoll zyrtarisht subjekteve nën auditim për të gjeneruar komentet, vërejtjet, observacionet apo shprehur dakordësinë nga ana e tyre. Në respektim të afatit 1-mujor të observacioneve, Spitali Rajonal Shkodër përcolli observacionin me shkresën nr. prot 2559, dt 05.12.2017, duke shprehur dakordësinë e plotë me gjetjet, konkluzionet dhe rekomandimet e KLSH-së. Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale, FSDKSH, QSUT dhe Spitali Rajonal Vlorë nuk përcollën observacione, duke pranuar në heshtje projekt-raportin auditues.

Në përputhje me Rregulloren e Brendshme të Procedurave Audituese u procedua me hartimin e raportit përfundimtar auditues dhe me Kontrollin e Cilësisë së Dosjes dhe Punës Audituese nga strukturat përkatëse brenda KLSH-së. Pasi u mor konfirmimi pozitiv për punën e kryer, Kryetari i KLSH doli me Vendimin nr. 204, dt. 29.12.2017 për auditimin e performancës mbi “Kostimin e Shërbimit Spitalor”

Mesazhi kryesor i auditimit, dhënë si përgjigje ndaj pyetjes kryesore së formuluar është:

Lidhur me pyetjen: “A ekzistojnë paketa/protokolle spitalore/shëndetësore në përputhje me praktikat e mira?”, grupi i auditimit arriti në konkluzionin se:
1. Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale nuk ka zbatuar nenin 4, pika 4 të Ligjit nr.10107, datë 30.3.2009 “Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë”, për hartimin/përditësimin dhe miratimin e protokolleve mjekësore për të gjitha shërbimet shëndetësore.
2. Protokollet e mjekimit dhe procedurat standarde të punës nuk ekzistojnë akoma zyrtarisht në shërbimet spitalore, duke rritur keqpërdorimin dhe abuzimin në barna dhe materiale mjekësore, si dhe mungesën e evidentimin të përgjegjësive të stafit mjekësor për trajtimin e pacientëve jo sipas protokolleve klinike të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale.
Duke mbajtur në konsideratë se hartimi dhe zbatimi i protokolleve klinike në sistemin shëndetësor duhet të jetë një parakusht i domosdoshëm për institucionet shëndetësore spitalore që të kontraktojnë me paguesin e vetëm publik FSDKSH-në, sipas metodave dhe praktikave më të mira ndërkombëtare, u gjeneruan këto rekomandime:

1. Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale, në bashkëpunim me Qendrën Kombëtare të Cilësisë, Sigurisë dhe Akreditimit, FSDKSH dhe QSUT, të hartojnë protokollet e trajtimit në shërbimet spitalore sipas përcaktimeve të nenit 4, pika 4 e ligjit nr.10107, datë 30.3.2009 “Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë” për ato shërbime ku mungojnë.
   Sa më shpejt
2. Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale në bashkëpunim me Qendrën Kombëtare të Cilësisë, Sigurisë dhe Akreditimit, FDSKSH dhe QSUT të fillojë procesin e rinovimit të protokolleve që janë hartuar shumë kohë më parë dhe nuk përputhen me standardet e tanishme të zhvillimeve të shëndetësisë dhe praktikave më të mira
   Sa më shpejt

Lidhur me pyetjen: “A janë të akredituara institucionet shëndetësore?”, grupi i auditimit arriti në konkluzionin se:
1. Asnjë nga institucionet e marra nën auditim nuk janë të akredituara, në shkelje të Ligjit nr.10107, datë 30.3.2009 “Për kujdesin shëndetësor në Republikën e Shqipërisë” dhe VKM-së nr. 315, datë 23.3.2011 “Për përcaktimin e rregullave dhe për mënyrën e realizimit të procesit të akreditimit të institucioneve shëndetësore”

Duke mbajtur parasysh se nëpërmjet akreditimit garantohet një kujdes shëndetësor cilësor dhe i sigurtë, sipas standardeve të cilësisë të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë, pra certifikohet “produkti” që këto institucione ofrojnë, grupi i auditimit rekomandoi:
1. Të gjitha subjektet e përfshira në auditim të fillojnë dhe përfundojnë procesin e akredimit konform Ligjit dhe akteve nënligjore.
Menjëherë

2. FSDKSH të vendosë në kontratë detyrimin për institucionet shëndetësore spitalore që të jenë të akredituara përpara lidhjes së kontratës.
   Menjëherë

Në pyetjen: “A janë në përputhje paketat ekzistuese me praktikat e mira?”, grupi i auditimit konstatoi se:

1. FSDKSH nuk ka ngritur komision për rishikimin e çmimeve të paketave për shërbimet shëndetësore sipas përcaktimit të pikës 8 në VKM nr. 308, datë 12.05.2014.
   2. Nuk dokumentohet ndonjë studim për përcaktimin e marzhit të fitimit për paketat shëndetësore që propozohen nga këshillat teknike, miratohen nga Këshilli i Administrimit e marrin përfundimisht formë ligjore përmes VKM-së përkatëse.
   3. Ndryshimi i protokolleve dhe procedurave klinike të reflektuara në VKM-në nr. 373, datë 26.4.2017 “Për disa ndryshime në VKM-në nr. 308, datë 21.5.2014”, tregon që protokollet dhe procedurat klinike të paketave të shërbimeve shëndetësore të miratuara nga Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale nuk janë aplikuar sipas standardeve ndërkombëtare dhe praktikave më të mira, kryesisht; a) për paketën e kardiokirurgjisë ku ka ndryshuar koha e qëndrimit mbas interventit; dhe b) për paketën e implantit koklear, e cila rezulton jo efektive pasi nuk është realizuar asnje intervent, si nga institucionet shëndetësore publike, ashtu edhe ato jopublike.
   4. Procedura e përshkruar në Ligjin 10383, datë 24.2.2011 “Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë”, neni 10 dhe VKM-në nr. 308, datë 21.5.2014 “Për miratimin e paketave të shërbimeve shëndetësore që do të financohen nga Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor në shërbimin spitalor”, për përcaktimin dhe miratimin e kostos së paketave shëndetësore që financohen nga FSDKSH gjykohet nga grupi auditues se duhet të shërbejë më tepër si procedurë orientuese e identifikimit të kostos apo fond limit për financimin e këtyre paketave në institucionet shëndetësore jopublike. Çmimi real i këtyre paketave mund të përcaktohet përmes procedurës së prokurimit, ku institucionet shëndetësore jopublike, mund të konkurrojnë duke ofruar çmimin më të ulët, pa cënuar kriteret e tjera.

Rekomandimet kryesore të kësaj pyetjeje janë:
1. FSDKSH të shqyrtojë mundësinë e aplikimit të procedurës së prokurimeve publike për paketat shëndetësore që ofrohen nga institucionet jopublike. Kjo do të kërkonte ndryshimet apo amendimet përkatëse të Ligjit dhe akteve nënligjore të tij.
Menjëherë

2. Komisioni teknik pranë Fondit për hartimin e paketave të shërbimit shëndetësor duhet të ketë në përbërjen e tij anëtarë nga institucionet e arsimit të lartë në fushën e ekonomisë sipas përcaktimeve të nenit 18, pika 3 të statutit të FSDKSH.
   Gjithmonë
3. FSDKSH duhet të ngrejë komisionin për rishikimin e çmimeve të paketave për shërbimet shëndetësore sipas përcaktimit të pikës 8, në VKM nr. 308, datë 12.05.2014.
   Menjëherë

Për pyetjen “A gjurmohet efektivisht shërbimi spitalor/shëndetësor nga institucionet përkatëse?” u arrit në konkluzionin se:
1. Spitalet rajonale, përgjithësisht nuk kanë sektor të auditit. Spitali Rajonal Vlorë dhe Shkodër kanë vetëm një specialist të certifikuar për auditin e brendshëm, por kjo strukturë nuk është plotësuar në përputhje me VKM nr. 83, datë 3.2.2016, “Për miratimin e kritereve të krijimit të njësive të auditimit të brendshëm në sektorin publik”, ku çdo njësi publike që plotëson kriteret e përcaktuara në VKM duhet të ngrejë njësinë e auditimit të brendshëm, e cila duhet të përbëhet nga jo më pak se 3 (tre) punonjës, përfshirë dhe drejtuesin e njësisë.

Rekomandimi i dhënë në këtë rast ishte:
1.Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale të krijojë pranë Spitalit Rajonal Shkodër dhe Vlorë njësinë e auditit të brendshëm, në zbatim të VKM nr. 83, datë 3.2.2016.
Sa më shpejt

Për çështjen “A ndiqet zbatimi rigoroz procedurial i protokollit shëndetësor nga blerësi unik (FSDKSH)?” konkluzionet ishin:

1.Drejtoria e Shërbimeve Spitalore Universitare dhe Kontrollit Spitalor nuk ka kryer kontrolle mbi verifikimin e protokolleve dhe procedurave klinike të paketave shëndetësore, duke ushtruar kontroll formal të respektimit të kontratës dhe jo kontroll të respektimit të parametrave mjekësorë të protokolleve dhe procedurave klinike.
2.Protokollet klinike aktuale që zbatohen në paketat shëndetësore, nuk kanë parashikuar dhe përcaktuar rastet kur duhet kaluar nga paketa e parë në paketën e dytë ose të tretë. P.sh. nuk janë përcaktuar kriteret se kur ku pacienti që përfiton paketën e Angiografisë Koronare, ka nevojë edhe për përfitimin e paketës së ByPassit Koronar dhe/ose të paketës tjetër të Interventit Valvular.
3. DSHSUKS nuk ka zbatuar nenin 5, pika 3 dhe nenin 10, pikat 4 dhe 10 të kontratës me QSUT dhe spitalet universitare, duke mos ushtruar asnjë kontroll pranë këtyre spitaleve për pjesën e buxhetit që financohet nga FSDKSH.
4. DSHSUKS nuk ka hartuar regjistrin e riskut dhe nuk ka caktuar koordinator të riskut. Kjo në kundërshtim me Ligjin Nr.10296, datë 8.7.2010 “Për menaxhimin financiar dhe kontrollin”, nenet 16 dhe 21.

Për sa më lart, grupi i auditimit rekomandoi:

1. DSHSUKS të kryejë kontrolle mbi respektimin e kontratës për paketat shëndetësore, me stafe mjekësh të specializuar të fushës, për të kontrolluar respektimin e parametrave mjekësoër të protokolleve dhe procedurave klinike të paketave shëndetësore të ofruar në institucionet shëndetësore publike dhe jopublike.
   Menjëherë
2. Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale, në bashkëpunim me QSUT dhe FSDKSH, të krijojnë grupin teknik të punës për rishqyrtimin e protokolleve të paketës të kardiokirurgjisë dhe të hartojnë protokolle/procedura unike mbi bazën e të cilave do të procedohet në ofrimin e paketave të njëpasnjëshme shtesë.
   Menjëherë
3. DSHSUKS të ushtrojë kontroll mbi respektimin e protokolleve për paketat shëndetësore sipas kushteve të kontratës në QSUT dhe Spitalet Universitare që fondi financon
   Gjithmonë
4. DSHSUKS të hartojë regjistrin e riskut, gjurmën e auditit dhe listën e proceseve të punës, si edhe të caktoje koordinatorin e riskut.
   Menjëherë
5. FSDKSH të hartojë një manual kontrolli për të gjitha paketat shëndetësore që financon.
   Sa më shpejt
6. FSDKSH duhet të riorganizojë Drejtorinë e Shërbimeve Spitalore Universitare dhe Kontrollit Spitalor sipas përcaktimeve të Statutit.
   Sa më shpejt

Lidhur me pyetjen: “A ekziston sistemi i feedback-ut për përmirësimin e ofrimit të shërbimit shëndetësor?”, grupi i auditimit, pasi realizoi edhe një pyetësor me pacientë të QSUT-së (në kushtet kur vetë QSUT nuk kishte realizuar pyetësorë për cilësinë e shërbimit që ofron), arriti në konkluzionin se:
1. Drejtuesit e spitaleve publike kanë të dhëna të mjaftueshme për të planifikuar siç duhet shpenzimet për shërbimet që ofrojnë. Ata duhet t’i trajtojnë qendrat e kostos me prioritet, të krijojnë një databazë të besueshme për nxjerrjen e kostove dhe të krahasohen me spitalet e tjera për të përmirësuar menaxhimin e kostove.
2. Pacientët janë përgjithësisht të kënaqur nga cilësia e shërbimit që iu ofrohet në QSUT.
3. Autonomia spitalore është një hap i rëndësishëm në drejtim të menaxhimit të financave, të menaxhimit të burimeve njerëzore, të menaxhimit të shërbimeve të domosdoshme dhe ofrimit të tyre me kosto sa më të ulët duke patur impakt mbi rritjen e cilësisë së shërbimeve spitalore ndaj pacientit. Pranë spitaleve rajonale nuk funksionon këshilli i administrimit si organi më i lartë për garantimin e kësaj autonomie spitalore.
Rekomandimet e kësaj çështjeje u fokusuan tek a) ngritja e këshillave të administrimit sipas përcaktimeve të Ligjit nr. 9106, datë 17.07.2003, “Për shërbimin spitalor në Republikën e Shqipërisë” dhe b) miratimin e rregulloreve të reja sipas legjislacionit në fuqi.

Pyetja e fundit që adresoi grupi i punës në këtë auditim ishte: “A i shërben sistemi informatik e-health kostifikimit optimal të shërbimit shëndetësor?” Theksojmë se kësaj pyetjeje iu kushtua një auditim i veçantë që po kryhet aktualisht nga dept. i auditimit të performancës në KLSH: “Receta elektronike dhe nënshkrimi elektronik”. Konkluzionet kryesore ishin:

1. Nevojitet një sistem informatik i unifikuar për vlerësimin e kostove spitalore, ku të reflektohen zhvillimet e fundit të shëndetësisë dhe mundësia e suportimit të Protokolleve dhe Procedurave Klinike sipas klasifikimit ICD-10 dhe modelit DRG.
   2. Sistemet informatike produkt të FSDKSH, Ministrisë së Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale dhe Institucioneve Shëndetësore duhet të jenë të unifikuara në gjenerimin e raporteve sipas formatit të kërkuar të regjistrit elektronik dhe kërkesave të blerësit unik të shërbimeve FSDKSH.
   3. Regjistri Kombëtar Elektronik Shëndetësor do të shërbejë si platforma për shkëmbimin e dokumenteve mjekësore midis institucioneve dhe në të do të integrohen/ndërfaqësohen sistemet e tjera.
   Rekomandimet:
   1. Ministria e Shëndetësisë dhe Mbrojtjes Sociale të implemetoj programin Eletronic Health Record në QSUT si pjesë e kontratës së projektit “Shëndetësia elektronike në Shqipëri – Regjistri Mbarëkombëtar i Shëndetësisë Elektronike” .
   Sa më shpejt
2. FSDKSH të vendosë në funksionim të plotë Sistemin “Administrimi, Monitorimi dhe Vlerësimi i Shpenzimeve Spitalore”, i cili do të sillte rritje të nivelit të administrimit të Spitalit, rritje të transparencës me Fondin, si dhe komunikim dhe ndërveprim midis spitaleve, duke administruar dhe shkëmbyer gjendjet e tyre sipas kërkesave për barna, pajisje mjekësore, etj.
   Sa më shpejt
3. FSDKSH duhet të implementojë në të gjitha DRF-të, Recetën elektronike të Rimbursueshme (eRx)
   Sa më shpejt
4. Drejtoria e Auditit të Brendshëm e FSDKSH-së të planifikojë në veprimtarinë audituese vjetore program auditimi në fushën e teknologjisë së informacionit dhe ta realizojë me sukses atë.
   Gjithmonë

Së fundmi, përgjatë gjithë kryerjes së auditimit theksojmë se bashkëpunimi me subjektet e përfshira nën auditim ishte konform ligjit, profesional dhe korrekt.

Duke Ju falenderuar sërish për kohën dhe vëmendjen e kushtuar, jemi të hapur për të diskutuar çështje të cilat Ju si Komision i gjykoni të vlefshme dhe që i përkasin fokusit të këtij auditimi dhe metodave të përdorura për të arritur në konkluzionet dhe rekomandimet përkatëse.

Mbi sa më sipër gjeni në faqen web të parlamentit

https://www.parlament.al/komisioni-per-punen-ceshtjet-sociale-dhe-shendetesine-zhvilloi-seancen-degjimore-per-shqyrtimin-e-raportit-te-auditimit-te-klsh-se/.